様式第15号（第19条関係）

推　薦　書
ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　 月　 日	
氏　名						
学校名等		□　　　　年　　月卒業
□　　　　年　　月卒業見込
□第　　　学年在学中
（　　　　年　　月卒業予定）	
	学部・学科・コース等詳しく記載のこと		
評　　価	評定平均	在学中の全教科の平均を記入のこと（少数第２位で四捨五入）。
５段階評価とし、他の評価法の場合は５段階に換算すること。
５段階に換算し難い場合は「別紙のとおり」と記載し、成績証明書を添付すること。	
			
	学習への姿勢	

	人物、学校での様子等	

	規範意識	

	家庭の状況	

	その他所見	

出席の記録	学年	１年	２年	３年	４年		
	授業日数						
	欠席日数						
記載責任者　職　氏名		㊞	
　上記の者は、人物、学業とも優秀であり、貴市の修学資金の貸与を受ける者として適当な者と認め、責任を持って推薦します。

　　　　　　年　　月　　日　　

　奥州市教育委員会　宛

学校名
学校長　　　　　　　　　　　　　印