様式第17号（第22条関係）

修学資金借用証書

年　　月　　日
　奥州市教育委員会　宛

　奥州市修学資金を次のとおり借用します。
　つきましては、奥州市奨学金貸与条例及び奥州市奨学金貸与条例施行規則の定めを堅く守ることはもとより、学業に励み、その成業に努力すること及び借受者と連帯保証人が連帯して返還明細のとおり滞りなく返還することを誓約します。
　修学資金の返還を怠ったときは、返還明細記載の返還期限にかかわらず、返還未済額の全部を一括返還することを請求されても異議ありません。
返還明細	借用金額	　　　　　円（月額　　　　　　円）	決定番号	第　　　　　　号	
	借用期間	　　　　　年　　　月から　　　　　年　　月まで	
	返還期間	　　　　　年　　　月から　　　　　年　　月まで	
	返還方法	□月賦払（納期限：毎月25日）　　１回の返還額        円（初回        円）	
		□年賦払（納期限：毎年12月25日）１回の返還額　　　　円（初回　　　　円）	
		□口座振替　　　□納付書	

修学資金借受者	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
	住所	（〒    －      ）　（電話番号：      －    －       ）	
	在学校名		
連帯保証人	保護者等	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
		住所	（〒    －      ）　（電話番号：      －    －       ）	借受者
との関係		
		勤務先
住所・名称	（〒    －      ）　（電話番号：      －    －       ）	
	家族以外の者	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
		住所	（〒    －      ）　（電話番号：      －    －       ）	借受者
との関係		
		勤務先
住所・名称	（〒    －      ）　（電話番号：      －    －       ）	
親権者	　修学資金借受者である（修学資金借受者氏名）　　　　　　　　　　　が奥州市修学資金の貸与を受けることに同意し、本証書記載の誓約内容を誠実に履行するよう指導いたします。	
		父　（または、未成年後見人）	母	
	ふりがな
氏名	㊞　	㊞　	
	生年月日	　　　年　　月　　日　	　　年　　月　　日　	
	住　所			
	電話番号