様式第18号（第24条関係）

修学資金貸与辞退届

　　年　　月　　日

　奥州市教育委員会　宛

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり修学資金の貸与を辞退したいので届け出ます。
決定番号	第　　　　　　　　号	
貸与決定額	　　　　　　　　　円	
貸与期間	年　　月から　　　　　年　　月まで	
辞退理由
１　経済状況が好転したため。
　２　退学したため。
退学年月日：　　　　　年　　月　　日
　　　　退学の理由：　　　　　　
３　その他（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）