様式第24号（第27条関係）

修学資金返還免除承認申請書

　　年　　月　　日

　奥州市教育委員会　宛

　次のとおり修学資金の返還の免除を受けたいので申請します。
決定番号	第　　　　　　　　　　　号	
借用金額	　　　　　　　　　　　　円	
返還済額	　　　　　　　　　　　　円	
返還未済額	　　　　　　　　　　　　円	
免除を受けよう
とする金額	　　　　　　　　　　　　円	
免除を受けよう
とする理由		
修学資金借受者	ふりがな
氏名	㊞　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
	勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
連帯保証人	保護者等	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
		住所	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
		勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
	家族以外の者	ふりがな
氏名	㊞	生年月日	年　　月　　日	
		住所	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
		勤務先
住所・名称	（〒　　　－　　　　）　（電話番号：　　　－　　　－　　　　）	
備考　免除を受けようとする理由を証明する書類を添付すること。