様式第１号（第４条関係）

家族介護慰労金支給申請書

年　　月　　日

　　奥州市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　奥州市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

家族介護慰労金の支給について、次のとおり申請します。
要介護者	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男 ・ 女	
	要介護状態区分	要介護４ ・ 要介護５	続柄		
支給対象期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（うち入院していた日数　　　日）	
世帯員の状況	氏　　　名	続　柄	備　　　考	

				

				

承　諾　書
　標記申請の手続上、事務担当者が私及び私の所属する世帯員全員に係る住民票及び市民税等の課税資料を閲覧することを承諾します。
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　㊞