様式第２号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

家族介護慰労金支給（不支給）決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました家族介護慰労金の支給については、次のとおり決定しましたので通知します。

□支給	要介護者の氏名		
	支給対象期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（うち入院していた日数　　　日）	
	支給額	　　　　　　円	
□不支給	理由