様式第1号（第2条関係）

郷土資料館使用（変更）許可申請書

年　　月　　日

奥州市長　宛
申請者　住所
団体名
氏名

次のとおり資料館の使用（変更）の許可を受けたいので申請します。
郷土資料館名		
使用日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
使用目的		
使用人員		
使用設備備品		
暖房設備の使用	有・無	
使用責任者	連絡先（電話）	
備考