様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者　住所
団体名
氏名　　　　　　　　　　　

郷土資料館使用料減免申請書
郷土資料館名		
使用日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
使用料の区分	使　用　料　　・　　入　場　料	
使用目的		
使用人員		
使用設備備品		
暖房設備の使用	有・無	
使用責任者	連絡先（電話）	
減免申請理由		
減免申請額	※　　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。