様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日

奥州市長　宛
申請者　住所
団体名
氏名

歴史資料等寄贈寄託申込書
郷土資料館名		
資料名及び数量		
寄贈・寄託理由		
寄贈・寄託条件	無・有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考