様式第1号(第5条関係)

放牧寄託許可申請書

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

　次の家畜について、奥州市胆沢牧野に放牧寄託したいので許可されるよう申請します。

1　家畜
(※印欄は記入しないこと)
畜種	　	種類	種	許可番号	※　第　　　　　　号	
名号	号	生年月日	　　年　　月　　日	
性別	雌　　　去　　　雄	特徴	面、眉、項、肩、背	
毛色	　		　	
産地	　	分娩予定日	　	

2　放牧寄託日数
　(1)　入牧予定月日　　　　月　　日
　(2)　中途引下げ期間　　　　月　　日から　　　　月　　日まで　　日間
　(3)　退牧予定月日　　　　月　　日

3　その他
　(1)　放牧経験の有無　　有無
　(2)　人工感染の有無　　有無
　(3)　種付希望の有無　　有無
　(4)　最終種付年月日　　　　年　　月　　日