様式第3号(第5条関係)

放牧寄託一括許可申請書

　　奥州市長　宛

　　年　　月　　日
　奥州市胆沢牧野に、次のとおり放牧寄託したいので許可されるよう申請します。
整理番号	申請者	家畜	家畜共済加入状況	放牧寄託日数	その他	備考	
	住所	氏名	印	畜種	種類	名号	性別	毛色	生年
月日	産地	特徴	共済加入年月日	加入
金額	入牧予定月日	中途引下げ期間	退牧予定月日	放牧経験の有無	人工感染の有無	種付希望の有無	最終種付年月日	分娩予定日