様式第4号(第5条関係)
家畜共済加入調書
整理番号	申請者	家畜	家畜共済加入状況	備考	
	住所	氏名	印	畜種	種類	名号	性別	毛色	生年月日	産地	特徴	共済加入年月日	加入金額		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり家畜共済に加入していることを証明する。
胆江地域農業共済組合長　　　　　　　　　　㊞