様式第5号(第7条関係)

第　　　　　号

放牧寄託許可証

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　奥州市胆沢牧野に次の家畜を放牧寄託することを許可する。

　　　　　　年　　月　　日

奥州市長　　　　　　　　　　㊞

1　家畜
畜種	　	種類	種	産地	　	
名号	号	生年月日	　	
性別	雌　　　去　　　雄	特徴	面、眉、項、肩、背	
毛色	　		　	
2　放牧寄託日数
　(1)　入牧月日　　　　月　　日
　(2)　中途引下げ期間　　　　月　　日から　　　　月　　日まで　　日間
　(3)　退牧月日　　　　月　　日

3　牧野使用料
　(1)　放牧日数　　　　　　　　　　日
　(2)　使用料　　　　　　　　　　円
　(3)　使用料納入期日　　　　年　　月　　日