様式第6号(第8条関係)

牧野使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり牧野使用料の減免を受けたいので次のとおり申請します。

1　放牧寄託許可を受けた家畜
番号	畜種	種類	性別	生年月日	放牧日数	使用料	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	

2　減免を受けたい金額
　(1)　減額　　　　　　　　　　円
　(2)　免除　　　　　　　　　　円

3　減免を受けたい理由