様式第２号（第４条関係）

衣川牧野使用許可書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　㊞

　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった奥州市衣川牧野使用については、審査の結果次のとおり使用を許可します。

牧野名	奥州市衣川牧野	
使用許可場所	　	
使用許可面積	アール　	
使用を許可する期間	　　　月　　　日から　　　月　　　日まで	
使用区分	　　　生草　　　乾草	
使用料		円