様式第３号（第３条関係）
相談指導記録簿
	相談日	　　年　　月　　日	
受付№
ふりがな
氏名	相談方法
（来所、電話、文書、ファクシミリ、訪問）
経由機関　　　　　　　担当者	
身障手帳　　　種　　級　　　性別　男・女　　　年齢　　歳（生年月日　　　　　　　）
療育手帳　　　Ａ・Ｂ
現住所
障がい名　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
相談者氏名　　　　　　障がい者との関係
住所
ＴＥＬ　　　　　　　ＦＡＸ	他の連絡先　　　　　市名
住所
ＴＥＬ　　　　　　　ＦＡＸ	
相談内容	家族の状況	
現在受けているサービス（ホームヘルプ、デイサービス等）	
対応者所見・その他情報	対応状況
□情報提供
（市町村・振興局等・その他（　　　　））
□他機関紹介（　　　　　　　　　　　）
□訪問対応予定（　　　　年　　月　　日）
□再来所予定（　　　　年　　月　　日）