様式第4号(第5条関係)

体育センター使用料減免申請書

　　奥州市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　電話　　　　　　　　

　奥州市体育センター条例施行規則第5条の規定により使用料を減免されるよう申請します。
体育センターの名称	　	
使用目的	　	
	使用予定人員(　　　　　　　　人)　	
使用日時	　　　　　　　月　　日　午前・後　　時　　分から
　　　　　　　月　　日　午前・後　　時　　分まで	
申請月日	　　　　月　　日	照明施設	要・不要	

　　減額申請額　　　　　　　　　　　　円
　　減免申請の理由