様式第6号(第6条関係)

体育センター使用料還付請求書

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　電話　　　　　　　　

　奥州市体育センター条例施行規則第6条の規定により使用料を還付されるよう申請します。
体育センターの名称	　	
申請理由	　	
使用申込日時	　　　　　　　月　　日　午前・後　　時　　分から
　　　　　　　月　　日　午前・後　　時　　分まで	

　　金額　　　　　　　　　　　　円
　　(既納の料金)

(備考)