様式第３号(第６条関係)
　　年　　月　　日

　　奥州市長　　　　　　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　

衣川下請等共同作業施設使用料減免申請書

　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
使用施設及び
設備等	　	
既定使用許可期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
減免期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
減免申請の理由	　	

区分	金　　額	備　　考	
既定施設使用料	※　　　　　　　円	※	
減免額	※　　　　　　　円	※	
納入額	※　　　　　　　円	※	
注　※印欄と以下には、記載しないでください。