様式第４号(第６条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　印

衣川下請等共同作業施設使用料減免決定通知書

申請のあった衣川下請等施設使用料減免は、次のとおり決定しましたので通知します。
使用施設及び
設備等	　	
既定使用許可期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
減免期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
減免の理由	　	

区分	金　　額	
既定施設使用料	　　　　　　　円	
減免決定額	　　　　　　　円	
納入額	　　　　　　　円