様式第５号(第７条関係)

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　

衣川下請等共同作業施設使用料還付請求書

使用施設及び
設備等	　	
既定使用許可期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
還付請求の期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
還付請求の理由	　	

区分	　金　額	
既納使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
還付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円