様式第６号(第７条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　印

衣川下請等共同作業施設使用料還付決定通知書

使用施設及び
設備等	　	
既定使用許可期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
還付期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
還付の理由	　	

区分	　金　額	
既納使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
還付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円