様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　

奥州市長　宛

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　　　　）

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書
　日常生活用具の給付を受けたいので、次のとおり申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	　年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	疾病名	　	
	症状	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まい
の状況	住宅	１自宅
２借家
（貸主の承諾 有・無）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護の
状況	入浴	１介助必要
２清拭のみ
３入浴清拭ともしていない
４介助不要	排便	１介助必要
２便器（携帯用）使用
３介助不要	移動	１車いす使用
２介助必要
（一部、全部）
３介助不要	
給付を受けたい
用具の名称	　	希望する
型式・規模等	　	
給付上特に
希望する事項	　	
備考	　	
承諾書
　　標記申請の手続上、事務担当者が私及び私の所属する世帯員全員に係る住民票並びに住民税等の課税資料を閲覧することを承諾します。
年　月　日　
氏名　　　　　　　　　　㊞