様式第２号（第４条関係）
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付調査書
①申請書受理番号
年月日	号
年　月　日	②申請者
氏　名		③対象者との続柄		
④対象者	氏名		男・女	生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）	
	住所	奥州市	
	疾病名		症状		
⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				市町村民税均等割	市町村民税所得割	所得税		
				円	円	円		
				円	円	円		
				円	円	円		
				円	円	円		
⑥世帯区分	１　生活保護法による被保護世帯、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付世帯又は市町村民税非課税世帯
２　市町村民税均等割課税世帯
３　市町村民税所得割課税世帯（税額　　　　　　　　円）
４　所得税課税世帯（税額　　　　　　　　円）	
⑦
住まいの状況	１　自宅　　　２　借家（貸主の承諾　有・無　）	
⑧
給付後の
生活の状況	日常生活動作の状況
（入浴、排便、移動等について該当する状況に○）
１　自力でできるようになる
２　一部介助でできるようになる
３　給付しても変わらない
（一部介助・全介助）
４　その他（　　　　　　　　　　）	その他の状況

１　在宅生活が可能になる
２　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　）

⑨
給付の必要の有無	１　有
２　無	⑩
給付する(しない)
理由		
⑪
給付する
用具（型）		⑫
予定価格	円
	⑬
扶養義務者等が支払うべき金額	円
	⑭
公費負担予定額	円
	
⑮その他
特記事項		
　　年　月　日
	調査員　職　名：
　氏　名：　　　　　　　　　　　　　㊞