様式第３号（第４条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった日常生活用具の給付について、次のとおり決定したので通知します。
給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	　　年　　月　　日	
給付する用具名	　	
対象者氏名	　	疾病名	　	
給付用具の価格	円	利用者負担額
　　　　　　　　　　　　円　	
		公費負担額
　　　　　　　　　　　　　円　	
給付用具
納入業者	業者名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	住所	
注意事項
１　給付された用具をその目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供することを堅く禁じます。
２　１に違反した場合は、給付に要した費用の全部又は一部を返還していただくことがあります。
３　用具の給付は、本人及びその世帯がその負担能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に行っていますので、負担金は必ず用具を受け取る際に支払ってください。