様式第４号（第４条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付却下通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった日常生活用具の給付について、審査の結果、次のとおり却下することに決定しましたので通知します。
給付希望用具名	　	
却下の理由