様式第５号（第４条関係）
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　号	②給付券発行年月日	　　年　　月　　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	　年　月　日(　歳)	
⑤居住地	　	
⑥扶養義務者又は生計中心者の氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名	　	⑨用具の価格	円	
⑩利用者負担額	円	⑪公費負担額	円	
⑫納入業者	業者名	電話　　　　　　　	
	住所	　	
　上記のとおり交付する。

　　　　　　年　　月　　日

奥州市長　　　　　　　　　　　	
⑬業者が納入した日	　年　月　日	⑮受領業者名及び年月日	　　年　　月　　日
印	
⑭利用者が納めた額	円			
⑯用具受領者氏名	印	⑰検収者	職名	　	
			氏名	　	
⑱その他特記事項	
注　①～⑫、⑰は市、⑬～⑮は納入した業者が、⑯は給付対象者等が記入すること。