別記様式(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　奥州市長　あて

融資機関名　　　　　　　　　　㊞

中小企業融資金利子補給金請求書

　このことについて、奥州市中小企業融資金利子補給規則に基づき、次のとおり請求します。

　　　　　　年度(　　月～　　月)分　　請求金額　　　　　　　　　　円