様式第4号(第10条関係)

　　年　　月　　日

　　奥州市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

企業立地促進利子補給金交付請求書

　　　年　　月　　日付け第　　号で承認の決定を受けた奥州市企業立地促進利子補給金の交付を請求します。
　　　　　　年度分	請求額	円也	
資金の種類	　	融資を受けた年月日	
		　　年　　月　　日	
融資金の額	円	融資利率	％	
利子補給対象額	円			
利子補給率	％	利子補給の期間及び回数	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
			(　　　　　　箇月)　　　　　　回	
償還期限	　　年　　月　　日	利子補給金振込先	口座名義	　	
			金融機関名	　	
備考	　		口座の種類	　	
			口座番号	　	
(添付書類)
　(1)　承認通知書の写し
　(2)　利息支払証明書