様式第４号（第４条関係）
胆沢総合体育館使用行為許可書	

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

次のとおり胆沢総合体育館における行為を許可します。	
使用者	行商	募金		使用料	
内容		円	
日時	　　　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで	
特記事項		
許可条件		
注1　この許可書は、譲渡又は転貸してはいけません。
2　使用期間中は、この許可書を携帯してください。