様式第４号（第７条関係）

第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　印　

胆沢野球場使用料還付決定通知書
使用目的	　	
使用日時	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
使用（予定）人員	　　　　　　　　人	
還付の理由	　	
使用許可番号	第　号	
既納使用料		
還付使用料	　　　　　　　円