様式第1号（第2条関係）
受付番号	伺	館長	補佐	館員	係	
第　　　号	有料	減額	無料					
								
減免理由		

年　　月　　日

奥州市長　宛

住所
氏名

申請者

供養塚体育館使用許可（変更）申請書

使用目的		
入館予定人員	人	
使用日時	期日	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
	時間	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
使用施設		
使用器具等		
入場料	有　　1人　　　　　　円　　　無	
特記事項		
使用責任者		
変更事項