様式第５号（第７条関係）

供養塚体育館使用料還付請求書

年　月　日　

奥州市長　宛

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　

使用目的	　	
使用日時	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
使用（予定）人員	人	
還付請求の理由	　	
使用許可番号	第　号	
使用責任者		連絡先		
既納使用料		
還付申請額	※　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。