様式第３号（第７条関係）

年　月　日

奥州市長　宛

申請者住所
団体名
氏名（責任者）　　　　　　　　
連絡先（電話）

衣川社会体育館使用料還付請求書
使用目的		
使用日時		
使用施設		
使用設備		
使用（予定）人員	人	
還付請求の理由		
使用許可番号	第　号	
既納使用料		
還付申請額	※　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。