様式第１号（別表関係）
年　月　日　
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

奥州市地域企業事業改革臨時支援補助金交付申請書

奥州市地域企業事業改革臨時支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。また、補助金の交付決定に当たり、私に係る市税の納付状況について、市が職権で調査することに同意します。

１　交付申請額　　　　　　　　　円
２　事業の目的
３　事業の内容
４　事業に要する経費
５　添付書類
(1) 事業計画書
(2) 収支予算書
(3) 営業等の許可書の写し
(4) 事業に要する経費に係る見積書の写し
(5) 暴力団排除に関する誓約書（様式第２号）
(6) その他市長が必要と認める書類