様式第２号（別表関係）
年　月　日　
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　㊞　

暴力団排除に関する誓約書

私は、奥州市地域企業事業改革臨時支援補助金の交付の申請をするに当たって、次のいずれにも該当しないことを誓約します。

１　暴力団 
２　役員が暴力団員である者又は暴力団員がその経営若しくは運営に実質的に関与している者
３　役員が自己、その属する法人若しくは法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
４　暴力団若しくは暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
５　暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これを不当に利用している者
６　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者