様式第５号（別表関係）
年　月　日　
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　㊞　

奥州市地域企業事業改革臨時支援補助金請求（精算）書

年　月　日付け　　第　号により交付決定の通知があった奥州市地域企業事業改革臨時支援補助金について、次のとおり交付を請求します。
１　補助金請求額
(1) 精算額　　　　　　　　　　　　　円
(2) 前金払済額　　　　　　　　　　　円
(3) 差引請求額　　　　　　　　　　　円
２　事業完了年月日　　　　年　月　日
３　振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通・当座	
口座名義（カタカナ）		
口座番号								
４　添付書類
(1) 実績報告書
(2) 収支決算書
(3) 事業に要する経費に係る領収書の写し
(4) その他市長が必要と認める書類