様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
奥州市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
奥州市医療介護従事者奨学金返済支援補助金交付（変更）申請書兼返済計画書
奥州市医療介護従事者奨学金返済支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、　　年度における補助金の交付（変更）を下記のとおり申請します。

記

１　補助金申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
（交付変更申請の場合は変更前の額　　　　　　　　円）
２　奨学金返済計画（当初・変更）
返済月	返済額	返済月	返済額	
４月	　　　　　　　　　　　円	10月	　　　　　　　　　円	
５月	　　　　　　　　　円	11月	　　　　　　　　　円	
６月	　　　　　　　　　円	12月	　　　　　　　　　円	
７月	　　　　　　　　　円	１月	　　　　　　　　　円	
８月	　　　　　　　　　円	２月	　　　　　　　　　円	
９月	　　　　　　　　　円	３月	　　　　　　　　　円	
４～３月計	円	

３　補助金の受給の状況
(1) 本申請以前におけるこの補助金の受給の有無（あり・なし）
→ありの場合は期間【　　　　年　　　　月～　　　　年　　　　月】
(2) この制度以外の奨学金を対象とした類似の補助金の受給の有無（あり・なし）

４　添付書類
(1) 奨学金を貸し付けた機関が発行する当該奨学金の貸与を証明する書類
(2) 第３条第１項第２号に該当することを証明する書類
(3) 医療介護従事者の資格又は免許を有することを証明する書類
(4) 就業証明書（様式第２号）
(5) 経歴書（様式第３号）
(6) その他市長が必要と認める書類