様式第５号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日
奥州市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

奥州市医療介護従事者奨学金返済支援補助金実績報告書兼請求書（　　年度）

奥州市医療介護従事者奨学金返済支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、　
年　　月　　日付　　第    号で交付（変更）決定通知のあった補助金について、下記のとおり請求します。
記
１　請求金額　　　金　　　　　　　　　円
２　奨学金返済実績額　
返済月	返済額	返済月	返済額	
４月	　　　　　　　　　　　円	10月	　　　　　　　　　円	
５月	　　　　　　　　　円	11月	　　　　　　　　　円	
６月	　　　　　　　　　円	12月	　　　　　　　　　円	
７月	　　　　　　　　　円	１月	　　　　　　　　　円	
８月	　　　　　　　　　円	２月	　　　　　　　　　円	
９月	　　　　　　　　　円	３月	　　　　　　　　　円	
４～３月計	円	
３　振込口座
振 込 先
金融機関		銀行・信用金庫
信用組合・農協		本店・支店
支所・出張所	
振込口座	種目	１普通　２当座	口座番号								
	（フリガナ）	
	（名義人氏名）	

４　添付書類
(1)	奨学金を貸し付けた機関が発行する当該奨学金の返済を証明する書類又は当該奨学金の返済の事実を証明する書類
(2)	就業証明書（様式第２号）
(3)	その他市長が必要と認める書類