様式第６号（別表関係）
年　月　日　
　　奥州市長　宛
申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　㊞　

奥州市中小企業感染症対策臨時支援補助金前金払請求書

年　月　日付け　　第　号により交付決定の通知があった奥州市中小企業感染症対策臨時支援補助金について、前金払を受けたいので、次のとおり請求します。

１　前金払請求額　　　　　　　　　　円
　　　交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　受領済額　　　　　　　　　　　円
２　事由
３　振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通・当座	
口座名義（カタカナ）		
口座番号