様式第２号（第３条、第６条関係）
	※許可番号№　　　　	
年　　月　　日　　
衣川柔剣道場使用（変更）許可書兼減免決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　　　　印　 
	
使用目的
(□にチェック)	□練習、練習試合⇒種目（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□会議・集会　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□大会・催し（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　⇒減免申請をする場合は開催要項等を添付のこと（大会規模：□全国 □東北 □県大会 □地域、市）	
入場料	□有　　□無	※利用者区分	
対象	□児童生徒　□一般	□一般 □自主 □ｽﾎﾟｰﾂ以外	
施設名	準備

撤去	使用日時	人数	使用料	減免額	納入額	
	□
□
□
□
□
□

	１　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
２　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
３　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
４　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
５　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
６　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
７　定期利用　 月　　日から　　月　　日までの
(　・　　・　) 曜日　　　時　　分～　　時　　分		※

	※

	※

	
使用附属設備等	個数	使用日時	人数	使用料	減免額	納入額	
		↓上記日時と同じ場合は同番号に○印を記入し日時は記入しない
１　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
２　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
３　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
４　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
５　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
６　　　月　日(　)　　時　分～　時　分
７　定期利用　 月　　日から　　月　　日までの
(　・　　・　) 曜日　　　時　　分～　　時　　分		※

	※

	※

	
特別設備の設置等	□する　　□しない	計		※	※	※	
減免申請理由（該当者のみ記入のこと）	
変更事項		
使用責任者
申請者と同じ⇒□　
（同じ場合、右欄は記入しない）	住所		
	氏名		電話番号		
その他