様式第３号（第７条関係）

年　月　日

奥州市長　宛

申請者住所
団体名
氏名(責任者) 
連絡先(電話)

衣川柔剣道場使用料還付請求書
使用目的		
使用日時		
使用設備		
使用(予定)人員	人	
還付請求の理由		
使用許可番号	第　号	
既納使用料		
還付申請額	※　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。