様式第４号（第７条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　印　　

衣川柔剣道場使用料還付決定通知書

使用目的		
使用日時		
使用施設		
使用設備		
使用（予定）人員	　　　　　　　　　　　　人	
還付の理由		
使用許可番号	　　　　　第　　　　　　号	
既納使用料	　　　　　　　　　　　　円	
還付使用料	　　　　　　　　　　　　円