様式第５号（第７条関係）

　　年　月　日　

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　　

奥州市立小中学校児童生徒文化大会及び体育大会出場奨励金交付請求書

奥州市立小中学校児童生徒文化大会及び体育大会出場奨励金交付要綱第７条の規定により、　　　年　月　日付け第　　号で交付の決定の通知のあった奨励金について、下記のとおり請求します。

１　請求額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　添付書類
　　(1) 奥州市立小中学校児童生徒文化大会及び体育大会出場実績報告書（様式第６号）
　　(2) 出場した大会の成績を証明する書類
　　(3) 前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類