様式第６号（第７条関係）

　　年　月　日　
　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　　
　
奥州市立小中学校児童生徒文化大会及び体育大会出場奨励金実績報告書

奥州市立小中学校児童生徒文化大会及び体育大会奨励金交付要綱第７条の規定により、　　　年　月　日付け第　　号で交付の決定の通知のあった奨励金について、関係書類を添えて実績を報告します。

１　出場大会名

２　奨励金決定額　　金　　　　　　　円

３　大会の成績