様式第１号（第４条関係）
奥州市臨時福祉給付金（経済対策分）支給申請書兼請求書
　　年　　月　　日

奥州市長　宛
申請者	住　　所		
	現 住 所	
平成28年1月1日現在の住民票所在地と同じ場合は記載不要	
	フリガナ		
	氏　　名		
	電話番号		

私は、裏面の誓約・同意事項について誓約し、又は同意したうえで関係書類を添えて次のとおり臨時福祉給付金(経済対策分)を申請し、及び請求します。
記

１　臨時福祉給付金(経済対策分)の申請内容
（フリガナ）
氏　　　　名	性別	生年月日	世帯主･続柄	扶養者氏名
(税法上扶養の場合)		辞退
※	
	男･女	年　月　日					
							
	男･女	年　月　日					
							
	男･女	年　月　日					
							
	男･女	年　月　日					
							
	男･女	年　月　日					
							
	男･女	年　月　日					
							
※　臨時福祉給付金(経済対策分)の支給を辞退される方は、辞退の欄に○を記入してください。
※　扶養者氏名欄に扶養者名の記載がある場合は、裏面の記入押印（市外扶養者は証明も）が必要です。	請求金額
(申請人数×1万5千円)	円			
					
２　臨時福祉給付金(経済対策分)の受領方法
希望する受取方法（下記の①又は②もしくは③）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）

□　①　昨年度と同じ金融機関口座（下記）への振込を希望する。※口座確認書類の添付が省略できます。
金融機関名	本支店名	預金
種別	口座番号	口座名義人	

□　②　口座振込を希望する。（上記①欄に記載がない方や新規口座への振込希望の方はご記入ください。）
金融機関名	本支店名	店番号	預金
種別	口座番号
（右詰めで記入）	口座名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
銀行
金庫
農協	本・支店
本・支所
出張所				普通
当座
貯蓄									

□　③　現金での受取を希望する。（金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。）
　　　現金受取を希望する理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　受取場所　本庁・江刺・前沢・胆沢・衣川（受取を希望する本庁・総合支所に○を記入してください。）

３　代理申請を行う場合
代理人
氏　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年　月　日	住所	
電話番号	
上記の者を代理人と定め、臨時福祉給付金(経済対策分)の
〔　申請・請求・受領　〕を委任します。	委任者
氏　名		
代理人に委任する事項（申請・請求・受領）に、それぞれ○を記入してください。

４　申請者が扶養されている場合の扶養者
平成28年１月１日時点で、申請者を扶養していた方（扶養者）がおり、その住民票所在地が平成28年１月１日時点で市内にあった場合は下の同意欄（Ａ）に扶養者が氏名等を記入・押印してください。また、扶養者の住民票所在地が平成28年１月１日時点で別の市区町村にあった場合は、扶養者の平成28年度分の住民税が課税されていない証明書（いわゆる非課税証明書）を添付のうえ、下の欄（Ｂ）に氏名等を記入してください。

（Ａ）扶養者の住民票所在地が市内にある場合
扶養者
氏　名	ﾌﾘｶﾞﾅ
	生年月日	年　月　日	住所	
電話番号	
下記事項に誓約し、同意します。
平成28年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。
申請者に関する臨時福祉給付金(経済対策分)の支給要件の該当性等を審査するため、市長が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。	

（Ｂ）扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合
扶養者
氏　名	ﾌﾘｶﾞﾅ
	生年月日	年　月　日	住所	
電話番号	
下記事項に誓約し、同意します。
平成28年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。
申請者に関する臨時福祉給付金(経済対策分)の支給要件の該当性等を審査するため、市長が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。	
※	非課税証明書を添付してください。

≪誓約・同意事項≫
・　平成28年度分の市民税（均等割）の計算において課税される所得金額がなく、その他の臨時福祉給付金(経済対策分)の支給要件に該当します。
・　臨時福祉給付金(経済対策分)の支給要件の該当性等を審査するため、市長が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
・　公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
・　市長が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成29年10月31日までに、市が申請者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、市はこの申請が取り下げられたものとみなします。
・　臨時福祉給付金(経済対策分)の支給後、平成28年度分の市町村民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等であること等臨時福祉給付金(経済対策分)の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金(経済対策分)を返還します。

≪添付書類貼付欄≫
　(1) 本人確認書類
申請者全員について添付が必要です。ただし、平成28年度臨時福祉給付金と同じ内容で申請される場合は省略できます。
ア　運転免許証、パスポート、個人番号カード、健康保険証等の写し
イ　代理申請・受給を希望される場合は、申請者に加え、代理人の本人確認書類（必要に応じて代理関係を確認できる書類）も添付してください。
ウ　外国人の方は、在留カード、特別永住者証明書等を添付してください。

(2) 扶養者の非課税証明書
４の（Ｂ）「扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合」に記載の方のみ添付が必要です。ただし、平成28年度臨時福祉給付金申請の際に添付している場合は省略できます。

(3) 振込先金融機関口座確認書類
表面の「２　臨時福祉給付金(経済対策分)の受領方法」で②を選択された方のみ添付が必要です。
金融機関名、口座種別、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳又はキャッシュカードの写し

※枠内に貼り付けできない場合は、別紙として添付してください。