様式第４号(第５条関係)

年　月　日　

奥州市長　あて

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名(責任者)　　　　　　　㊞　
連絡先(電話)　　　　　　　　　

越路スキー場利用料金減免申請書
使用の日時	　	
使用の目的	　	
使用者（団体）名	　	
使用(予定)人員	人	
減免申請の理由	　	
減免申請額	※　　　　　　　円	
注　※の欄には、記入しないでください。