様式第8号（第14条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険診断命令書

　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたり、医師の意見を求める必要がありますので、次のとおり受診してください。
被保険者氏名		被保険者番号											

診断を行う医療機関	名称		
	担当医師名		
	所在地		
	電話番号		
診断を受ける日時		
診断を受ける場所		
備考
1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
2　指定された日時に診断を受けることができない場合は、診断を行う医療機関及び奥州市　　　　　課　　　　　係の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第10項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。