様式第10号（第16条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険要介護状態区分等変更通知書

　あなたの要介護状態区分・要支援状態区分を次のとおり変更します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	

認定結果
いままでの要介護状態区分　　　　　　　　　これからの要介護状態区分
要支援状態区分　　　　　　　　　　　　　　要支援状態区分	

変更年月日	　　　　年　　月　　日	

認定の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで