様式第10号の２（第16条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　

介護保険要介護状態区分等変更申請に係る通知書
　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定の区分変更申請については、次の理由により認定することができません。
被保険者番号												
被保険者氏名		

理由